为进一步推进我县精准扶贫工作扎实开展，根据焦作市脱贫攻坚领导小组办公室《关于在全市推广“两定制一兜底”健康扶贫模式的实施意见》(焦脱贫组〔2017〕11号)文件要求，现制定博爱县“两定制一兜底”健康扶贫实施方案如下：

一、指导思想

全面贯彻党的十九大精神，深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，按照精准扶贫、精准脱贫基本方略，聚焦“两不愁、三保障”，坚持政府主导、社会参与、部门统筹、市场运作、分类保障、群众受益，全面实施“两定制一兜底”健康扶贫模式，切实解决我县群众因病致贫、因病返贫问题。

二、目标任务

2018年1月1日起，全面实施“两定制一兜底”健康扶贫模式，通过健全机构，完善措施，保障资金，规范运作，落实基本医保、大病保险、大病补充保险、民政医疗救助、慈善医疗救助、医疗保险托底救助，实现贫困群众健康扶贫全覆盖。

三、主要内容

“两定制一兜底”，“两定制”即定制医疗服务方案、定制医保救助方案，“一兜底”即社会救助兜底。

（一）定制医疗服务方案

1.签约服务

组建县、乡、村三级健康扶贫医疗服务团队，为每个因病致贫群众明确一名家庭医生，开展“一对一”家庭签约服务，提供“一人一定制”医疗服务方案，确保贫困人口家庭签约率达到100%。家庭医生签约服务费为每签约一名贫困群众每年15元，其中人社部门从医保基金中划拨10元，市县两级财政拨付5元（市级2元、县级3元）。

（1）县级服务团队。由县级医疗卫生机构相关科室主任、临床医生、医技、护理人员组成，负责县管病人（重大疾病、9种大病贫困患者）的医疗救治和健康服务工作。为县管病人提供“一对一”的家庭签约服务，“一人一订制”医疗救治方案和跟踪服务，提供远程会诊、聘请专家、联系上级医院转诊等服务。指导乡镇卫生院做好因病致贫人员的“一人一订制”医疗方案，保证每位因病致贫人员“一人一订制”方案最优、费用最低、服务最好。县级团队实行分包乡镇工作制度，县人民医院分包清化镇街道办事处、鸿昌街道办事处、孝敬镇、金城乡，县中医院分包许良镇、月山镇、柏山镇、磨头镇、寨豁乡，县妇幼保健院负责全县妇幼保健工作，县疾控中心负责全县结核病人的管理服务。

（2）乡村级服务团队。由各乡镇卫生院全科医生、护士、医技、公卫和乡村医生组成，负责建立贫困群众精准完善的健康服务管理档案以及档案管理台账，明确目标任务、时间节点、责任单位、科室和责任人，定期向县卫生计生委健康扶贫办公室上报健康扶贫情况。负责辖区内贫困对象免费体检、健康干预、随访跟踪服务、“一人一定制”医疗服务方案及慢性病贫困患者的管理工作。负责辖区内乡级健康服务团队的管理工作，建立辖区服务团队架构图和因病致贫人员分布图，显示人员基本情况及病情变化，做到不出医院就能掌握辖区内健康扶贫情况，确保各项措施落到实处，取得实效。

2.分级诊疗

健康服务团队根据贫困群众的患病情况，有针对性地制定救治措施，综合评估其治疗及用药方案，对患病贫困患者实行分级诊疗。病情较轻而稳定的，由乡级定点医疗机构诊疗；病情较重而复杂的，由县级定点医疗机构诊疗和转诊。经识别为九种大病的，确定县人民医院为定点医疗机构，明确收费标准，分类制定治疗方案；签约团队对贫困群众在救治过程中可能发生的需要个人承担的费用进行评估，为民政医疗救助、慈善医疗救助、医疗保险托底救助提供服务依据。

各医疗机构要严格落实《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(国卫体改发〔2015〕89号)，采取综合措施坚决遏制医疗费用不合理增长。对县域内住院治疗的贫困患者，免除会诊费、挂号费，免除部分降温费、床位费等费用，县级医疗机构因病致贫群众超出医保报销范围的医疗费用个人自费部分不能超过医疗总费用的10%，乡级不能超过2.5%，减少其医疗支出。县乡医疗机构应建立健康扶贫绿色通道，设立爱心病房，完成由入院到出院的无障碍办理。严格落实“先诊疗后付费”和“一站式”综合服务。实现基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助“一站式”信息交换和即时结算。

3.七免服务

免费为贫困群众建立一份完整电子健康档案，实行健康管理服务；免费为辖区60岁以上的贫困群众提供健康体检；免费为患有高血压贫困群众提供健康管理服务；免费为糖尿病贫困群众提供健康管理服务；免费为严重精神障碍贫困群众提供健康管理服务；免费为贫困孕产妇建立《母子健康手册》并进行健康检查；对贫困群众看病就医免收挂号费、院内会诊费。

（二）定制医保救助方案

建立“3+3”医疗保险精准扶贫托底救助机制，即基本医保、大病保险、大病补充保险“三重医保”和民政医疗救助、慈善医疗救助、医疗保险托底救助“三重救助”。

1.基本医保。2018年基本医保筹资标准为人均630元，其中个人缴费180元，中央和地方各级政府财政补助450元。贫困群众的住院合规医疗费用，先由基本医保分段按比例报销，最高报销额度15万元。对符合慢性病鉴定条件的贫困群众，经鉴定纳入慢性病补助范围，发放慢性病医疗证，实施慢性病补助。

2.大病保险。筹资标准为人均32元，从基本医保基金中支付，贫困群众住院治疗合规医疗费用经基本医保报销后，个人累计承担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险资金分段按比例报销，最高报销额度40万元。

3.大病补充保险。筹资标准为人均100元，由市县两级财政按3:7比例分担。贫困群众住院治疗合规医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，由大病补充保险对个人承担的合规医疗费用分段按比例报销，报销额度上不封顶。

4.民政医疗救助。

住院救助：贫困群众住院经基本医保、大病保险、大病补充保险报销后的合规医疗费用，建档立卡、贫困户、低保对象按70%、特困供养人员按100%救助。每年最高10000元（重大疾病20000元）。县内医疗机构同步结算，先看病后付费。

门诊救助：救助病种为终末期肾病(采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(采取凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。救助比例为基本医保报销后门诊医疗费用的10%。年度最高救助限额5000元。

5.慈善医疗救助。患病贫困群众在享受基本医保、大病保险、大病补充保险、民政医疗救助的基础上，个人承担的医疗费用仍有困难的，经“四议两公开”程序确定为救助对象后，由慈善组织根据实际情况给予帮扶救助。

6.医疗保险托底救助。

（1）资金筹集与使用

根据贫困人口参保人数，市、县财政按人均不低于140元标准筹集医保精准扶贫托底救助资金，并列入年度预算，实行财政专户管理。每年12月底，县财政将医保精准扶贫托底救助资金，一次性转入托管商业保险公司账户；次年9月底之前，医保经办机构、财政部门和商业保险公司共同负责对资金使用情况进行清算评估；除去用于患者实际支付费用、商业保险公司运营费用（总筹资额的3%），剩余资金转入财政专户，累计结转使用。如一个年度内理赔支出超出筹资额，3%（含）以内部分由商业保险公司承担，3%以外部分使用累计结余资金进行补充，不足部分经县政府批准后给予补贴或对投保标准进行调整。对于由商业保险公司自身原因造成多赔或者超赔，相应支出由商业保险公司承担。

（2）待遇标准

门诊。贫困群众在门诊治疗，符合省市规定34种重特大疾病和重症慢性病（需经县城乡居民医疗保险经办机构鉴定确认），经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和民政医疗救助、慈善医疗救助后，其门诊合规医疗费用全额报销。

？省规定的10种门诊重特大疾病：终末期肾病、血友病、慢性非粒细胞性白血病、Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤。

？市规定的24种门诊重症慢性病：恶性肿瘤（不含非小细胞肺癌：肿瘤表皮生长因子受体〔EGFR〕敏感突变的非小细胞肺癌患者一线治疗和接受过化学治疗的非小细胞肺癌患者治疗）、异体器官移植、慢性肾功能不全（不含终末期透析治疗）、糖尿病（不含Ⅰ型糖尿病）、高血压Ⅲ期、急性脑血管后遗症、肝硬化、帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力、精神分裂症、股骨头坏死、硬皮病、丙型肝炎、支架术后、混合性结缔组织病、干燥综合征、冠心病（非隐匿型）、结核病（免费项目除外，不含耐多药结核病）、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病。

住院。贫困群众住院治疗疾病者，年度住院费用经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和民政医疗救助、慈善医疗救助后，按以下情况，分类进行报销。

？在乡镇卫生院住院，个人负担的住院合规医疗费用全额报销。

？在县级定点医疗机构住院，个人负担的住院医疗总费用累计达到4000元的，其合规医疗费用全额报销。

？在市级定点医疗机构住院，个人负担的住院医疗总费用累计达到6000元的，其合规医疗费用全额报销。

④在县级和市级均住院个人负担的住院医疗总费用累计达到5000元的，其合规医疗费用全额报销。

在省级以上定点医疗机构住院，医保精准扶贫托底救助资金不予报销。

（三）社会救助兜底

通过“两定制”帮扶救助仍然不能有效解决实际困难的贫困群众，纳入低保兜底范围。做好民政与扶贫政策有效衔接，农村低保动态调整时，要把因病因残及其它因临时困难返贫的贫困群众作为重点，符合条件的要及时纳入低保兜底范围。要整合资源、完善机制，广泛动员企业、个人、社会团体等积极参与，开展多种形式的救助活动。

有关缴费标准等具体规定将根据政策变化及时予以调整。

四、保障措施

（一）强化组织领导。县委、县政府成立以县委副书记张红卫任组长，县政府副县长师少辉、丁艾香、柴英杰任副组长，各成员单位负责人为成员的博爱县“两定制一兜底”健康扶贫工作领导小组，办公室设在县扶贫办，负责协调解决博爱县“两定制一兜底”健康扶贫工作推进中出现的重大问题。各部门要充分认识“两定制一兜底”健康扶贫工作的重要意义，切实把思想和行动统一到县委县政府的决策部署上来，健全工作机制，强化部门协同，落实经费保障，推进工作开展。

（二）强化职责分工。人社部门负责基本医保、大病保险、大病补充保险和医疗保险托底救助工作的统筹安排，商业保险公司负责具体实施。卫计部门负责组建并指导县、乡、村健康扶贫医疗服务团队，根据贫困群众的实际情况，有针对性地制定落实健康扶贫措施，扎实开展健康扶贫工作。民政部门负责做好医疗救助和慈善救助工作，协助扶贫部门共同做好建档立卡贫困群众的定期核查，应扶尽扶、应保尽保，实现双向衔接。扶贫部门负责对建档立卡贫困群众进行动态管理，定期将贫困群众名单向有关部门通报，确保新纳入的建档立卡贫困群众能及时享受相应政策。财政部门和商业保险公司根据实际需要预拨医疗机构周转资金，确保一站式服务顺利开展。地税部门负责与人社部门一道，做好贫困群众的医保征缴工作。

（三）强化宣传引导。各有关单位充分利用报纸、电视台等传统媒体和微博、微信等新媒体以及其它各类宣传平台，多角度、多方位宣传政策、解读政策。要及时发现工作推进过程中的先进典型、加强正面引导，在全县营造“两定制一兜底”健康扶贫模式加快推进的浓厚氛围。

（四）强化督导考核。县委、县政府把“两定制一兜底”健康扶贫模式推进情况作为各乡镇（办事处）及各县直单位脱贫攻坚业绩考核的一项重要内容，对工作成效好、群众满意度高的单位进行通报表扬，对工作开展不力、群众满意度差的单位进行通报批评，对推诿扯皮、不负责任、造成不良影响的，严肃责任追究。各单位应当建立对考核中发现问题的整改机制，深入分析问题产生的原因，采取有效措施，防止类似问题再度出现。

2018年1月10日