严守零星报销审核关口 筑牢基金安全防线

为规范医保零星报销经办流程，破解异地就医费用核实难、核查慢、跨域监管薄弱等突出问题，博爱县医保局依托国家医疗保障信息平台异地费用协查机制，将线上跨域协同核查贯穿报销受理、审核、终审全流程，从严压实审核责任，筑牢基金安全防线，切实守护群众医保“救命钱”。

创新审核模式，破除经办堵点。针对异地零星报销场景繁杂、地域分散、核验难度大、违规风险高的监管短板，博爱县医保局摒弃传统线下电话核实的老旧模式，构建“系统赋能+人工严审”双控审核模式。依托国家医保信息平台跨省业务协同模块，建立“前台初审、异地协查、后台终审”三级审核体系，依托全国医保大数据实现跨区域费用互通核验，推动审核工作从“经验判断”向“数据实证”转变，有效打通异地就医信息壁垒，从制度层面提升零星报销审核精准度，破解长期以来异地核查不及时、不规范的经办难题。

紧盯关键环节，筑牢监管防线。我局聚焦报销审核重点环节，全方位织密基金监管防护网。在受理初审阶段，严格核验报销票据、费用明细、病历资料等原始凭证，重点筛查大额费用、高频异地就医、外伤就医、票据异常等风险场景，从源头封堵违规报销漏洞。严格执行异地协查时限规定，高效处置协查工单，依托线上派单、属地核查、系统留档的闭环管理模式，实现跨域核查全程留痕、可查可溯，大幅提升核查质效与经办规范化水平。

健全长效机制，提质经办服务。我局坚持监管与服务并重，统一辖区零星报销审核标准、疑点处置流程和跨域协查规范，实现经办工作标准化、同质化。建立月度复盘机制，定期梳理协查台账，分析高频违规疑点，动态优化审核重点，持续提升经办人员风险识别和跨域协同能力。